Selasa, 07 Mei 2013

Penyakit Diare Rotavirus



Mengenal Penyakit Diare
Diare (atau dalam bahasa kasar disebut menceret) (BM = diarea; Inggris = diarrhea) adalah sebuah penyakit di mana tinja atau feses berubah menjadi lembek atau cair yang biasanya terjadi paling sedikit tiga kali dalam 24 jam. Di negara berkembang, diare adalah penyebab kematian paling umum kematian balita, dan juga membunuh lebih dari 2,6 juta orang setiap tahunnya.

Penyebab
Sebuah mikrograf elektron dari rotavirus, penyebab hampir 40% dari diare pada anak di bawah umur 5 tahun. Kondisi ini dapat merupakan gejala dari luka, penyakit, alergi (fructose, lactose), kelebihan vitamin C, dan mengonsumsi Buah-buahan tertentu. Biasanya disertai sakit perut dan seringkali mual dan muntah. Ada beberapa kondisi lain yang melibatkan tapi tidak semua gejala diare, dan definisi resmi medis dari diare adalah defekasi yang melebihi 200 gram per hari.
Memakan makanan yang asam, pedas, atau bersantan sekaligus secara berlebihan dapat menyebabkan diare juga karena membuat usus kaget. Hal ini terjadi ketika cairan yang tidak mencukupi diserap oleh usus besar. Sebagai bagian dari proses digestasi, atau karena masukan cairan, makanan tercampur dengan sejumlah besar air. Oleh karena itu makanan yang dicerna terdiri dari cairan sebelum mencapai usus besar. Usus besar menyerap air, meninggalkan material yang lain sebagai kotoran yang setengah padat. Bila usus besar rusak atau radang, penyerapan tidak terjadi dan hasilnya adalah kotoran yang berair.
Diare kebanyakan disebabkan oleh beberapa infeksi virus tetapi juga seringkali akibat dari racun bakteria. Dalam kondisi hidup yang bersih dan dengan makanan mencukupi dan air tersedia, pasien yang sehat biasanya sembuh dari infeksi virus umum dalam beberapa hari dan paling lama satu minggu. Namun untuk individu yang sakit atau kurang gizi, diare dapat menyebabkan dehidrasi yang parah dan dapat mengancam-jiwa bila tanpa perawatan.
Diare dapat menjadi gejala penyakit yang lebih serius, seperti disentri, kolera atau botulisme, dan juga dapat menjadi indikasi sindrom kronis seperti penyakit Crohn. Meskipun penderita apendisitis umumnya tidak mengalami diare, diare menjadi gejala umum radang usus buntu.
Diare juga dapat disebabkan oleh konsumsi alkohol yang berlebihan, terutama dalam seseorang yang tidak cukup makan. jadi apabila mau mengkonsumsi alkohol lebih baik makan terlebih dahulu.

Gejala
Gejala yang biasanya ditemukan adalah buang air besar terus menerus disertai dengan rasa mulas yang berkepanjangan, dehidrasi, mual dan muntah. Tetapi gejala lainnya yang dapat timbul antara lain pegal pada punggung,dan perut sering berbunyi.

Perawatan
Perawatan untuk diare melibatkan pasien mengonsumsi sejumlah air yang mencukupi untuk menggantikan yang hilang, lebih baik bila dicampur dengan elektrolit untuk menyediakan garam yang dibutuhkan dan sejumlah nutrisi. Oralit dan tablet zinc adalah pengobatan pilihan utama dan telah diperkirakan telah menyelamatkan 50 juta anak dalam 25 tahun terakhir. Untuk banyak orang, perawatan lebih lanjut dan medikasi resmi tidak dibutuhkan.
Diare di bawah ini biasanya diperlukan pengawasan medis:
·                     Diare pada balita
·                     Diare menengah atau berat pada anak-anak
·                     Diare yang bercampur dengan darah.
·                     Diare yang terus terjadi lebih dari 2 minggu.
·                  Diare yang disertai dengan penyakit umum lainnya seperti sakit perut, demam, kehilangan berat badan, dan lain-lain.
·                     Diare pada orang yang bepergian (kemungkinan terjadi infeksi yang eksotis seperti parasit)
·                     Diare dalam institusi seperti rumah sakit, perawatan anak, institut kesehatan mental.

Diare Infektif
Diare infektif yang tidak biasa untuk diare dapat bertahan lama. Diare ini disebabkan karena beberapa organisme penyebabnya tersebut dapat bertahan selama bertahun-tahun tanpa gejala penyakit jangka panjang yang signifikan.

Penanggulangan Diare
Penderita diare sebaiknya segera meminum oralit yang merupakan campuran dari gula dan garam untuk menjaga cairan tubuh.
Beberapa cara penggulangan diare antara lain:
1.                  Jaga hidrasi dengan elektrolit yang seimbang. Ini merupakan cara paling sesuai di kebanyakan kasus diare, bahkan disentri. Mengkonsumsi sejumlah besar air yang tidak diseimbangi dengan elektrolit yang dapat dimakan dapat mengakibatkan ketidakseimbangan elektrolit yang berbahaya dan dalam beberapa kasus yang langka dapat berakibat fatal (keracunan air).
2.                Mencoba makan lebih sering tapi dengan porsi yang lebih sedikit, frekuensi teratur, dan jangan makan atau minum terlalu cepat.
3.          Cairan intravenous: kadangkala, terutama pada anak-anak, dehidrasi dapat mengancam jiwa dan cairan intravenous mungkin dibutuhkan.
4.           Terapi rehidrasi oral: Meminum solusi gula/garam, yang dapat diserap oleh tubuh.
5.    Menjaga kebersihan dan isolasi: Kebersihan tubuh merupakan faktor utama dalam membatasi penyebaran penyakit.

Pencegahan
Sebuah vaksin rotavirus memiliki potensi untuk mengurangi jumlah penderita diare. Saat ini ada dua vaksin berlisensi untuk menghadapi rotavirus. Vaksin rotavirus yang lainnya seperti, Shigella, ETEC, dan Cholera sedang dikembangkan, vaksin ini juga berfungsi untuk mencegah penularan diare.
Karena tangan merupakan salah satu bagian tubuh yang paling sering melakukan kontak langsung dengan benda lain, maka sebelum makan disarankan untuk mencuci tangan dengan sabun. Sebuah hasil studi Cochrane menemukan bahwa dalam gerakan-gerakan sosial yang dilakukan lembaga dan masyarakat untuk membiasakan mencuci tangan menyebabkan penurunan tingkat kejadian yang signifikan pada diare.

Rotavirus Diarheae (Mekanisme Terjadinya Diare yang Disebabkan Rotavirus)
Diare masih merupakan masalah kesehatan di Indonesia. Walaupun angka mortalitasnya telah menurun tajam, tetapi angka morbiditas masih cukup tinggi. Rotavirus merupakan 50% penyebab diare pada anak balita di Negara maju. Di negara berkembang seperti Brazil dan Indonesia angkanya berkisar 30% - 40% (tahun 1970an).
Rotavirus adalah virus dengan ukuran 100 nanometer yang berbentuk roda yang termasuk dalam family Reoviridae. Virus ini terdiri dari grup A, B, C, D, E dan F. grup A sering menyerang bayi dan grup B jarang menyerang bayi. Terdapat empat serotipe major dan paling sedikit 10 serotipe minor dari rotavirus grup A pada manusia. Pembagian serotipe ini didasarkan pada perbedaan antigen pada protein virus 7 (VP7). Virus ini terdiri dari tiga lapisan yaitu kapsid luar, kapsid dalam dan inti. Rota virus terdiri dari 11 segmen, setiap segmen mengandung RNA rantai ganda, yang mana setiap kode untuk enam protein struktur ( VP1, VP2, VP3, VP4, VP6, VP7 ) dan lima protein nonstruktur (NSP1, NSP2, NSP3, NSP4, NSP 5). Dua struktur protein yaitu VP7 yang terdiri dari protein G dan glikoprotein dan VP4 yang terdiri dari protein P dan protease pembelahan protein, merupakan protein yang melapisi bagian luar dari virus dan merupakan pertimbangan yang penting untuk membuat vaksin dari rotavirus. Protein pembuat kapsid bagian dalam paling banyak adalah VP6, dan sangat mudah ditemukan dalam pemeriksaan antigen, sedangkan protein nonstruktur kapsid bagian dalam adalah NSP4 yang merupakan sebagai faktor virulensi dari rotavirus, meskipun protein lain juga terlibat dalam mempengaruhi virulensi dari rotavirus.
Rotavirus menyerang dan memasuki sel enterosit yang matang pada ujung vili usus kecil. Virus ini menyebabkan perubahan pada struktur dari mukosa usus kecil, berupa pemendekan villi dan terdapatnya infiltrat sel-sel radang mononuklear pada lamina propria. Kelainan morfologis ini dapat minimal, dan hasil penelitian baru menunjukan bahwa infeksi rotavirus tanpa kerusakan sel epitel dari usus halus. Rotavirus menempel dan masuk dalam sel epitel tanpa kematian sel yang dapat menimbulkan diare. Sel epitel yang dimasuki oleh virus mensintesis dan mensekresi sitokin dan kemokin, yang mana langsung menimbulkan respon imun dari penderita dalam bentuk perubahan morfologi dan fungsi sel epitel. Peneletian baru juga mengatakan diare terjadi pada infeksi rotavirus karena adanya protein nonstruktural dari virus yang mirip dengan enterotoksin yang menyebabkan sekresi aktif dari klorida melalui peningkatan kosentrasi kalsium intra sel.
Infeksi rotavirus khas mulai sesudah masa inkubasi kurang dari 48 jam dengan demam ringan sampai sedang dan muntah yang disertai dengan mulainya tinja cair yang sering. Muntah dan demam khas mereda selama hari kedua sakit, tapi diare sering berlanjut selama 5-7 hari. Tinja tanpa sel darah merah atau darah putih yang nyata. Dehidrasi mungkin terjadi dan memburuk dengan cepat, terutama pada bayi. Walaupun kebanyakan neonatus yang terinfeksi dengan rotavirus tidak bergejala.
Dalam pandangan klinis infeksi rotavirus terus berkembang dari diare ringan sampai diare berat yang mengakibatkan dehidrasi, kekurangan elektrolit, shock dan kematian pada bayi dan anak-anak. Pada anak berumur diatas tiga bulan akan menimbulkan gastroenteritis, ketika terjadi reinfeksi akan gejalanya tidak muncul (asimptomatik). Masa inkubasi dari rotavirus adalah 1-3 hari. Dengan serangan tiba-tiba dan memberikan gejala demam, muntah dan diare berair (watery diarrhoea). Gejala gastrointestinal akan hilang setelah 3-7 hari, tetapi penyembuhan infeksi rotavirus mungkin bisa sampai 2-3 minggu.
Berdasarkan penelitian dari Virdayanti 2002, didapatkan bahwa angka kejadian diare akibat Rotavirus adalah merata sepanjang tahun sedangkan diare yang non Rotavirus angka kejadiannya tergantung dari adanya perubahan musim. Hal ini membuktikan bahwa faktor dalam tubuh individu sangat berpengaruh didalam terjadinya infeksi Rotavirus. Dalam hal ini faktor imunitas seseorang menjadi salah satu penentu terjadinya infeksi ini. Dimana seseorang dengan imunitas yang rendah memiliki kemungkinan terbesar untuk mendafat infeksi Rotavirus.
Anamnesis sangat penting untuk menegakkan diagnosis dari diare oleh karena infeksi virus khususnya rotavirus. Dari anamnesis dapat diketahui onset, frekuensi dari diare, durasi, volume, apakah diare berair (watery diarrhea), diare berdarah atau berlemak. Dalam melakukan anamnesis pada pasien diare harus lebih fokus pada beratnya diare dan dehidrasi. Intake sangat perlu ditanyakan, jumlah buang air kecil, kehilangan berat badan. riwayat makanan.
Untuk menegakkan diagnosis dari diare akut karena infeksi rotavirus diperlukan pemeriksaan feses dengan metode rapid antigen tests, salah satunya dengan enzyme immunoassay (EIA) dengan sensitivitas dan spesifik lebih dari 98 % atau latex agglutination test yang kurang sensitif dibanding EIA. Antibodi anti rotavirus yaitu imunoglobulin A dan M diekresikan difeses setelah hari pertama terinfeksi rotavirus. Tes antibodi masih positif sampai 10 hari setelah infeksi pertama dan dapat lebih lama lagi jika terjadi infeksi berulang. Oleh karena itu pemeriksaan tes antibodi dapat digunakan untuk mendiagnosa rotavirus.
Anak yang terinfeksi rotavirus biasanya mendapatkan terapi suportif untuk menghilangkan gejala dan komplikasi. Contoh, terjadinya dehidrasi yang merupakan komplikasi paling potensial dari infeksi rotavirus, keadaan ini sering ditangani dengan terapi redidrasi oral. Pada kasus-kasus berat yang diikuti oleh adanya muntah, terapi oral sulit dilakukan dan ini memberikan indikasi untuk dilakukan pemberian cairan intravena serta perawatan di rumah sakit Tujuan utama terapi adalah mencegah dehidrasi (rumatan), mengkoreksi kekurangan cairan elektrolit secara cepat dan mencegah gangguan nutrisi.
Sampai sekarang pun belum ditemukan obat yang mampu untuk membunuh Rotavirus, sehingga metode pengobatan yang digunakan adalah pengobatan suportif, dimana sistem imun tubuh yang berperan utama didalam proses penyembuhan.
Salah satu dari pengobatan suportif yang saat ini mulai banyak digunakan adalah penggunaan probiotik (Lactic acid bacteria) yaitu bakteri hidup yang mempunyai efek yang menguntungkan pada host dengan cara meningkatkan kolonisasi bakteri probiotik di dalam lumen saluran cerna sehingga seluruh epitel mukosa usus telah diduduki oleh bakteri probiotik melalui reseptor dalam sel epitel usus, sehingga tidak terdapat tempat lagi untuk bakteri patogen untuk melekatkan diri pada sel epitel usus sehingga kolonisasi bakteri patogen tidak terjadi. Bakteri baik yang termasuk ke dalam kelompok ini seperti Bifidobacterium, Eubacterium, dan Lactobacillus. Dengan mencermati fenomena tersebut bakteri probiotik dapat dipakai sebagai cara untuk pencegahan dan pengobatan diare baik yang disebabkan oleh Rotavirus maupun mikroorganisme lain, pseudomembran colitis maupun diare yang disebabkan oleh karena pemakaian antibiotika yang tidak rasional rasional (antibiotic associated diarrhea).
Mikroekologi yang rusak oleh karena pemakaian antibotika dapat dinormalisir kembali dengan pemberian bakteri probiotik. Mekanisme kerja bakteri probiotik dalam meregulasi kekacauan atau gangguan keseimbangan mikrobiota komensal melalui 2 model kerja rekolonisasi bakteri probiotik dan peningkatan respon imun dari sistem imun mukosa untuk menjamin terutama sistem imun humoral lokal mukosa yang adekuat yang dapat menetralisasi bakteri patogen yang berada dalam lumen usus yang fungsi ini dilakukan oleh secretory IgA (SIgA).
Terdapat banyak laporan tentang penggunaan tatalaksana diare akut pada anak. Isolauri dan kawan-kawan meneliti 71 anak yang dirawat dengan diare akut. Pasien secara acak diberikan probiotik (Lactobacillus GG), atau lactobacillus GG diberikan sebagai bubuk kering, atau diberikan yogurt yang telah dipasteurisasi sebagai plasebo. Lama diare berkurang dari 2,4 pada kelompok plasebo menjadi 1,4 hari pada kelompok yang disuplementasi. Pada penelitian ini ditemukan juga bahwa 82% diare disebabkan oleh rotavirus, ternyata reduksi lamanya diare lebih nyata bila yang dianalisis hanya kasus diare yang disebabkan oleh rotavirus.

Mekanisme efek probiotik pada diare
1.                   Perubahan lingkungan mikro lumen usus (Ph, Oksigen)
2.                   Produksi bahan antimikroba terhadap beberapa patogen
3.                   Komposisi nutrien
4.                   Mencegah adhesi patogen pada enterosit
5.                   Modifikasi toksin atau reseptor toksin
6.                   Efek tropik terhadap mukosa usus melalui penyediaan nutrient
7.                   Imunomodulasi
Saat ini pencegahan terhadap infeksi Rotavirus sudah banyak digunakan terutama di Negara - Negara maju. Untuk mencegah diare akibat rotavirus, bisa diberikan vaksin rotavirus peroral yaitu. Tetravalent-Rhesus based rotavirus vaccine (RRV-TV) yang telah diizinkan digunakan untuk bayi di Amerika Serikat. Vaksin ini sebaiknya diberikan pada usia 6 minggu - 1 tahun. Jadwal yang disarankan adalah 3 dosis berurutan pada usia 2,4 dan 6 bulan. Pemberian imunisasi rutin dengan vaksin tersebut akan menurunkan jumlah pasien diare yang dirawat akibat rotavirus secara bermakna. Imunisasi ini di Amerika Serikat dan Filipina telah diwajibkan, sementara itu di Indonesia vaksinasi rotavirus belum ada, tetapi vaksin rotavirus keluaran MERK dan GSK sedang menunggu proses izin dari Badan POM. Vaksin diberikan 2-3 kali pada bayi usia 6-8 minggu. Harganya memang masih mahal.
Perilaku hidup bersih dan sehat mencegah penularan penyakit melalui fekal-oral tidak efektif dalam mencegah penularan virus ini, oleh karena virus dapat hidup untuk jangka lama pada permukaan yang keras, pada air terkontaminasi dan di tangan. Rotavirus relatif kebal terhadap disinfektan yang umum digunakan tetapi dapat diinaktivasi dengan klorin.
Di tempat-tempat penitipan anak, mengenakan baju yang dapat menutup seluruh bagian tubuh bayi termasuk menutup popok bayi, diketahui dapat menurunkan angka penularan infeksi.
Mencegah terjadinya pemajanan dari bayi dan anak kecil dengan orang yang menderita diare akut di dalam lingkungan keluarga dan intitusi.
Infeksi rotavirus bersifat self-limited disease yang terjadi setelah 3-9 hari gejala muncul. Namun pada kasus ini dapat terjadi dehidrasi berat yang pada akhirnya dapat menyebabkan kematian. Dengan rehidrasi yang tepat akan dapat mencegah komplikasi yang serius.

Jangan Remehkan Diare Rotavirus ! Kenali Dan Cegah Sejak Dini
Diare masih merupakan ancaman bagi anak-anak balita Indonesia karena berdasarkan data Riskesdas terkini, diare adalah penyakit pembunuh No. 1 pada balita. Meskipun diare dapat disebabkan oleh bakteri maupun mikroorganisme lainnya.
Rotavirus adalah penyebab utama yang paling lazim ditemui pada kasus diare yang paling parah terjadi pada anak-anak dibawah 5 tahun. Di seluruh dunia, hampir semua anak pernah mengalami setidaknya satu kali infeksi rotavirus sebelum mereka beranjak 3-5 tahun. Rotavirus bertanggung jawab terhadap sekitar 600.000 kematian anak di seluruh dunia sepanjang tahun dan 80 persen di antaranya tinggal di negara berkembang. Di Asia, sekitar 45 persen anak terpaksa dirawat di rumah sakit karena diare rotavirus.
Sepanjang 2006, Prof. Dr. Yati Soenarto, SpA(K), PhD, dari Universitas Gajah Mada Yogyakarta memimpin penelitian seputar diare rotavirus akut pada balita di enam provinsi di Indonesia. Dari 2240 anak yang dirawat di rumah sakit karena diare, 60 persen positif terinfeksi rotavirus. Penelitian tersebut dipublikasikan di Journal of Infectious Diseases.
 Mungkin Anda bertanya, jika diare rotavirus begitu banyak terjadi dan berbahaya., mengapa penyakit tersebut belum pernah terdengar sebelumnya? Anda tidaklah sendirian. Bahkan di negara maju seperti AS pun, berdasarkan survey yang melibatkan 600 orang ibu yang memiliki anak dibawah usia 3 tahun, 70 % dari mereka, sedikit atau samasekali tidak pernah membaca atau mendengar tentang infeksi rotavirus.
Inilah saatnya Anda mengenal lebih dalam tentang rotavirus dan bagaimana pencegahannya.

Penularan, Gejala dan Penanganan
Rotavirus mudah sekali menyebar dan dapat disebarkan dari orang ke orang melalui tangan yang telah terpapar, termasuk mainan, benda-benda dan permukaan obyek, serta makanan dan minuman yang terkontaminas. Anak-anak dapat menularkan virus sebelum dan sesudah menderita diare. Rotavirus juga sangat menular. Anak-anak yang terinfeksi rotavirus dapat mengeluarkan hinga 100 milyar partikel virus dalam setiap gram feses nya dan hanya cukup dibutuhkan 10 partikel virus untuk dapat meyebabkan infeksi rotavirus.
Inveksi pertama rotavirus setelah bayi berusia 3 bulan umumya mengakibatkan keparahan. Penderita mengalami diare cair dan muntah-muntah yang berlangsung selama 3-8 hari. Muntah dan demam yang menyebabkan bayi atau naka mengalami dehidrasi adalah gejala khas rotavirus yang lebih banyak dijumpai jika dibandingkan dengan jenis diare lain. Diare akibat rotavirus menyebabkan anak mengalami muntah tiga kali lebih banyak dibandingkan dengan diare yang disebabkan bakteri. Sehingga, jika anak Anda terserang diare dan muntah-muntah, berikan cairan tambahan. Gejala dehidrasi pada anak adalah mulut dan tenggorokan kering serta pusing saat berdiri. Anak yang mengalami dehidrasi juga kerap menangis tanpa keluar air mata, lebih banyak tidur, dan rewel. Hingga kini, belum ada obat antivirus yang dapat menangani rotavirus. Pengobatan satun-satunya adalah melalui rehidrasi, terutama konsumsi cairan elektrolit dalam jumlah banyak. Namun karena anak yang terinfeksi rotavirus mengalami muntah berulang, orang tua atau pengasuh kerap kesulitan emberi oralit di rumah sehinga pemberian larutan elektrolitdi rumah menjadi kurang efektif.
Perawatan medis perlu segera dilakukan untuk merehidrasi anak yang terkena infeksi serius. Jangan tunda membawa si kecil ke UGD jika dia tidak dapat menyerap cairan sama sekali. Kemungkinan besar dia membutuhkan cairan infus. Jika tidak segera ditangani, dehidrasi akut memicu syok, gangguan denyut jantung dan kematian.

Pentingnya Imunisasi
WHO dan UNICEF mengeluarkan rekomendasi seputar pencegahan diare, melalui penyediaan air bersih dan sanitasi yang baik yang dibarengi perilaku hidup sehat, terutama mencuci tangan mengguanakan sabun, dapat mencegah diare pada anak. Anak dengan gizi buruk berisiko tinggi menderita diare yang lebih parah, lebih panjang, dan kerap mengalami diare beulang. Dengan diare berulang, status gizi anak akan semakin memburuk karena asupan makanan tidak mencukupi dan penyerapan nutrien kurang. Menjaga asupan makanan sehat dan bergizi seimbang akan mengurangi tingkat keparahan diare. Pemberian ASI eksklusif juga mencegah penyakit infeksi dalam dua bulan pertama usia bayi, termasuk penyakit diare. Suplementasi vitamin A terbukti mengurangi durasi diare, tingkat keparahan dan komplikasi. Sementara suplementasi zinc dapat menurunkan angka kejadian diare pada anak.
Langkah-langkah pencegahan di atas memang penting tapi upaya tersebut tidak cukup untukmengurangi penyebarluasan rotavirus. Di Asia, vaksinasi rotavirus secara substansial mampu menurunkan angka kesakitan dan kematian akibat penyakit rotavirus disertakan kedalam program imunisasi rutin di seluruh negara.
Pada 2006, uji klinis skala besar di Eropa, Amerika Latin dan Amerika Utara menunjukkan bahwa vaksin rotavirus punya efektivitas di atas 90 pesen melawan diare rotavirus. Di AS, vaksinasi rotavirus telah membuktikan penurunan kasus rawat inap akibat infeksi berat rotavirus sebanyak 80 persen. Vaksin tersebut mencegah sakit pada anak-anak yang belum diimunisasi dengan cara memutus rantai penularan. Kini, vaksin rotavirus menjadi bagian dari program imunisasi rutin di beberapa negara. Cara terbaik untuk melindungi bayi dari rotavirus adalah memberikan vaksin sesuai anjuran. Sesuai Pedoman Imunisasi edisi ke ketiga tahun 2008 oleh Satgas Imunisasi Ikatan Dokter Anak Indonesia (IDAI), vaksin rotavirus diberikan mulai bayi berusia 6-12 minggu dengan interval 8 minggu. Perlindungan dini melalui vaksinasi sangat penting diberikan mengingat bayi pada usia dini sangat rentan terhadap gejala rotavirus yang parah. 

Sumber : www.wikipedia.org, www.Kompas.com, Majalah Media AAM

Tidak ada komentar:

Posting Komentar